Intake formulier Fit by KIM
Account gegevens
Voornaam
Achternaam
Geboortedatum
Geslacht
Man
Vrouw
E-mailadres
Telefoonnummer
Postcode
Huisnr.
Toevoeging
Je adres
Vul je postcode en huisnummer in..
Straatnaam
Woonplaats
Land
Fysieke gegevens
Lengte
cm
Activiteitsniveau
Slaap
Slaap (0,9 MET)
Per dag
uur
Werk
Kantoorwerk / geen werk (1,5 MET)
Licht werk (docent, kapper, taxi/ buschauffeur) (1,75 MET)
Matig intensief werk (horeca, winkelmedewerker, politieagent) (2 MET)
Gemiddeld intensief werk (zorgmedewerker, steward, schilder) (2,5 MET)
Zwaar werk (boer, bouwvakker, timmerman) (3 MET)
per week
uur
Sport
Geen training (1,5 MET)
Lichte training/sport (wandelen, golf, yoga, pilates) (3,5 MET)
Matig intensieve training/sport (fitness, krachttraining, zwemmen, hardlopen (joggen), paardrijden., fietsen (15 km/u)) (6 MET)
Gemiddeld intensieve training/sport (Groepslessen, voetbal, tennis, hockey, boksen, squash, hardlopen (8km/u), fietsen (20 km/u)) (8 MET)
Zware training/sport (waterpolo, wedstrijdzwemmen, schaatsen, judo, kickboksen) (10 MET)
Zeer intensieve training/sport (hardlopen (14 km/u), fietsen (30 km/u)) (12,5 MET)
per week
uur
Vrije tijd
Niet erg actief (voornamelijk zitten/liggen, tv-kijken, lezen, gamen) (1,5 MET)
Redelijk actief (bovenstaande aangevuld met geregeld activiteiten als licht huishoudelijke taken, boodschappen doen, winkelen, muziekinstrument bespelen) (1,7 MET)
Actief Actief (bovenstaande aangevuld met geregeld activiteiten als schoonmaken, keukenactiviteiten, tuinieren, zwaarder huishoudelijk werk) (1,9 MET)
per week
uur
Alle resterende wekelijkse uren worden toegeschreven aan de vrijetijdsactiviteiten.
PAL waarde
Heb je ziektes of andere blessures waar we rekening mee moeten houden ?
--
ja
nee
Zo ja, wil je deze hier onder toelichten ?
Slik je vitamines en/of supplementen ? zo ja welke.?
Hoe is je stressniveau momenteel ?
niet - ik ervaar geen stress
licht - ik ervaar een beetje stress
medium - ik ervaar wel stress maar het belemmert mij niet
maximaal - ik ervaar zo veel stress dat ik met niets anders bezig ben
chronische stress - ik weet niet meer hoe ik het moet doen
Doelstelling
Doel
Afvallen (vetpercentage verlagen)
Op gewicht blijven (gezonder gaan eten)
Aankomen (spiermassa opbouwen)
Huidig gewicht
kg
Streefgewicht
kg
Hoeveel dagen per week ben je bereid om te sporten in de sportschool om je doelen te realiseren ?
1 dag
2 dagen
3 dagen
4 dagen
geen enkele dag
Wat is je hoofddoel om naar toe te werken in de aankomende tijd ?
Hoe gemotiveerd ben je om hier echt mee aan de slag te gaan (1-10)?
Wat zou je willen leren de aankomende tijd ?
Wat houdt je NU het meeste tegen om dit te veranderen?
Training
Hieronder vind je wat extra vragen mbt trainingen om je trainings ervaring in te schalen
Heb je ervaring in een sportschool ?
--
ja
nee
Als je ja heb ingevuld bij de vorige vraag, zou je deze willen toelichten ?
Hoe lang train je al en hoe vaak ?
Wat zijn je favoriete oefeningen en welke vermijd je ?
Leefstijl
Hoeveel stappen zet je gemiddeld per dag ?
Zou je bereid zijn om hulp in te schakelen om aan je doelen te werken ?
--
ja
ik wil dit wel gaan proberen
nee
Hoe is je huiselijke situatie
--
Alleenstaand
Samenwonend/getrouwd
Samenwonend/getrouwd met kind(eren)
Alleenstaand met kind(eren)
Anders
Wat is je grootste uitdaging in je dagelijkse routine ?
Hoeveel tijd wil/kan je besteden aan training en voeding ?
Lidmaatschap keuze
Hoe lang zou je begeleiding willen hebben in het behalen van je doel ?
--
3 maanden
6 maanden
9 maanden
12 maanden
waar heb je interesse in ? ( meerdere keuzes zijn mogelijk )
--
Online coaching
Online coaching met 1x per week personal training
Online coaching met 2x per maand personal training
Losse Personal training sessies
Personal training strippenkaart
Anders
Wat verwacht je van mij als coach ?
Overige wensen of vragen ?
Hulp bij instellen
Voedingsvoorkeuren
Aantal eetmomenten
Ontbijt, lunch, diner
Ontbijt, lunch, diner, tussendoor
Ontbijt, lunch, diner, 2x tussendoor
Ontbijt, lunch, diner, 3x tussendoor
Ontbijt, lunch, diner, 4x tussendoor
Verdeling macronutriënten
Gebalanceerd
Eiwitrijk
Koolhydraatarm
Atletisch
Duursport
Niet sporter
Zone
Keto
Verdeling macronutriënten
Gebalanceerd
Atletisch
Duursport
Niet sporter
Zone
Keto
Spierbehoud
Verdeling macronutriënten
Gebalanceerd
Atletisch
Duursport
Niet sporter
Zone
Keto
Spieropbouw
Maaltijdvariatie
Weinig variatie (regelmatig terugkerende maaltijden)
Gemiddelde variatie (af en toe terugkerende maaltijden)
Veel variatie (zelden terugkerende maaltijden)
Uitgesloten ingrediënten
Verwijderen
Ingrediënten zoeken
Zoekresultaten
Verwijderen
Allergieën en intoleranties
Ei
Exorfine
Fruit
Gevogelte
Gluten
Granen
Histamine
Koemelk
Lactose
Mosterd
Nachtschades
Noten
Peulvruchten
Pinda
Pitten en zaden
Pittig / gekruid
Schaal- en schelpdieren
Selderij
Sesam
Soja
Sulfiet
Tarwe
Varkensvlees
Vis
Vlees
Dieetvoorkeuren
Budget
Diabetes
Fitness
Halal
Hart en vaatziekten
Keto
Makkelijk
Overload (PHP)
Paleo
Pescotarisch
Reuma
Veganistisch
Vegetarisch
Zwanger
Eetmoment voorkeuren ontbijt
10 min max
10 tot 20 min
20 tot 30 min
Brood
Crackers
Eiwitrijk
Koolhydraatarm
Makkelijk
Omelet/ roerei
Onderweg
Overload (PHP) - ew/vet
Pancakes
Pap
Smoothies
Wafels
Yoghurt
Eetmoment voorkeuren lunch
10 min max
10 tot 20 min
20 tot 30 min
Brood
Eiwitrijk
Koolhydraatarm
Makkelijk
Omelet/ roerei
Onderweg
Overload (PHP) - ew/vet
Overload (PHP) - kh
Salades
Soep
Wraps
Eetmoment voorkeuren diner
10 min max
10 tot 20 min
20 tot 30 min
7 of minder ingredienten
Eiwitrijk
Hollands
Kipgerecht
Koolhydraatarm
Makkelijk
Mediterraans
Overload (PHP) - ew/vet
Overload (PHP) - kh
Pasta
Salades
Veganistisch
Visgerecht
Vleesgerecht
Wraps
Eetmoment voorkeuren tussendoor 1
10 min max
10 tot 20 min
20 tot 30 min
Crackers
Eiwitrijk
Fruit gemengd
Grab & Go
Koolhydraatarm
Kwark
Makkelijk
Overload (PHP) - ew/vet
Overload (PHP) - kh
Rijstwafels
Smoothies
Tussendoor hartig
Tussendoor zoet
Eetmoment voorkeuren tussendoor 2
10 min max
10 tot 20 min
20 tot 30 min
Crackers
Eiwitrijk
Fruit gemengd
Grab & Go
Koolhydraatarm
Kwark
Makkelijk
Overload (PHP) - ew/vet
Overload (PHP) - kh
Rijstwafels
Smoothies
Tussendoor hartig
Tussendoor zoet
Eetmoment voorkeuren tussendoor 3
10 min max
10 tot 20 min
20 tot 30 min
Crackers
Eiwitrijk
Fruit gemengd
Grab & Go
Koolhydraatarm
Kwark
Makkelijk
Overload (PHP) - ew/vet
Overload (PHP) - kh
Rijstwafels
Smoothies
Tussendoor hartig
Tussendoor zoet
Eetmoment voorkeuren tussendoor 4
10 min max
10 tot 20 min
20 tot 30 min
Crackers
Eiwitrijk
Fruit gemengd
Grab & Go
Koolhydraatarm
Kwark
Makkelijk
Overload (PHP) - ew/vet
Overload (PHP) - kh
Rijstwafels
Smoothies
Tussendoor hartig
Tussendoor zoet
Heb je ooit gebruik gemaakt van de voedingspap Vytal ? zo ja geef dit aub aan
Heb je ervaring met het loggen van je voeding, via bijvoorbeeld een voedingsapp ?
Ben jij bereid om je voeding dagelijks bij te houden ?
ja
nee
Wat vind je lastig qua sociale gelegenheden, waar wil je hulp bij ?
Algemene voorwaarden
Ik ga akkoord met
algemene voorwaarden
en de
privacyverklaring
.
Versturen